本記事は、以下のウェブページを翻訳アプリ（DeepL Pro）で下書きし、後編集と要約をしたものです。
歴史は繰り返すか？ ―メディケイド削減に直面、各州で高齢者や障害者の支援が減り始めるー
2025年4月16日
（訳注 メディケイド
アメリカの政府の制度で、収入や資産が限られた大人と子どもに医療保険を提供する）
トランプ政権が、医療費（多くがメディケイドの）支出を$880億円削減する計画を具体化する中、2つのことが明確になっている。①メディケイドへの歴史的な削減はぼんやりと現れていること、②削減の波紋は州のプログラムに及ぶこと。多くの記事が、低所得者に就労要件を課すこと、メディケイドの連邦資金水準を減らすこと、「メディケイドの不正、無駄、濫用を放置してはいけない」という報道だった。それは、高齢者や障害者を支援するプログラムを「維持するため」、「最も必要としている人のため」に削減は仕方ないとする論調が多い。しかし現実には、計画が実行されれば、最も脆弱な層に壊滅的な影響を及ぼし、支給される対象範囲が狭まり、給付の削減、医療の質の低下を招く。
メディケイドは、高齢者や障害者にとって重要な医療保険の源である。居宅地域支援サービス（home and community-based services (HCBS）)など長期介護の財源として機能している。メディケイドには障害や高齢の資格要件を満たした2100万人が加入しており、全体の加入者の約25%に相当し、支出の半数が充てられている。HCBSは、障害者が自宅や地域社会で生活し続けるための支援だ（訳注 日本の重度訪問介護？）。アラバマ州、フロリダ州、カンザス州、ミシシッピ州、ノースダコタ州など一部の州では、高齢者や障害者の介護がメディケイド全体の支出の少なくとも3分の2を占めている。（これらの割合は、他の資格要件を通じて加入可能な障害者と高齢者を加えるとさらに高くなる。）
メディケイドの国の支出の削減は、高齢者や障害者に深刻な影響を及ぼす。連邦政府から州への補助金削減により、州は苦渋の選択を迫られるからだ。州の予算をさらに投入するか、支出を削減するかのいずれか。メディケイド支出を削減する場合、対象者の削減、給付内容の縮小、介助者の給与引き下げ、またはこれらの組み合わせが実施されることになる。保険制度自体は存続してもこれらの選択肢は、HCBSにとって、極めて脅威だ。
標的にされるHCBS
高齢者や障害者はどのように被害を受けるのか。答えは単純だ。HCBSは州の任意事業であり、州はこれを最初に削減の対象にする可能性が高い。確かに、介護施設サービスなど、多くの給付は連邦法で義務付けられている。しかし、HCBSといった他の多くの給付は、州の裁量で提供される。州はオプションとしてHCBSを運営しているため、資金状況に応じて変えることができる。つまり、登録者を制限したり、給付を削減したり、完全に廃止したりする。率直に述べれば、州は介護施設ケアの費用を支払わなければならないが、HCBSの費用は支払う必要はない。
HCBSはまさに標的となっている。2017年、MACPACの調査によると、州のメディケイドの任意サービスへの支出の過半数（51%）がHCBSだった。メディケイド総支出のほぼ3分の1（32%）を占めている。
単に給付の問題だけではない。州には、メディケイドの資格要件が満たさないがHCBSを必要とする人を支援する仕組み（例えば、「Katie Beckett 免除」。低所得世帯で親が働いていて、HCBSが必要な子どもなどを支援対象とする任意事業）があり、多くの州で実施されている。しかし、任意給付と同様に、同施策を狙い撃ちにするだろう。
過去が示すもの
これまで財政的な圧力を受けた時、州は、メディケイドの受給資格、給付内容、従業者の支払いを削減する措置を講じてきた。これらの削減は制度のあらゆる面、とくにHCBSに影響を及ぼした。2009年、連邦議会は世界金融危機のとき、歳入の急減に直面する州の予算均衡を支援するため、メディケイドの連邦負担率を大幅に引き上げる刺激策を盛り込んだパッケージを実施した。2011年、多くの州の経済が完全に回復していないにもかかわらず、連邦資金は不況前の水準に戻り、多くの州はメディケイド支出の負担増に苦慮した。
図1. 2010年～2012年にかけてHCBS支出を削減した州の数と平均削減率。
HCBSの支出データと利用者データの分析によると、2010年から2012年に、すべての州とコロンビア特別区で、インフレ調整のために、受給者1人当たりの支出を削減するか、または受給者数を削減するかのいずれかを行っていた（カリフォルニア大学サンフランシスコ校）。複数の州は、HCBSサービス利用者の数を制限するよりも、利用者1人当たりの支出を削減する（給付の上限設定や削減など）方が多かった。支出削減の平均率は、免除サービスと個人ケアサービスプログラムで11~12%、在宅医療サービスで22%であり、サービスを受ける人の数の削減率は、2~15%の範囲だった。
対象者を減らしたり、プログラムの拡大を停止したりする中で、多くの州ではHCBS の待機者が大幅に増加した。知的障害や発達障害のある人向けのサービスでは、34州のうち23州で、待機リストの人数が中央値で54%増えていた。他の対象層向けの事業では、20州のうち12州で待機リストが増加し、中央値の増加率は138%だった。
現政権でさらに削減を進めた場合、各州は再び、HCBSの対象者、対象サービス、介助者への支払い額について困難な選択を迫られることになる。例えば、所得制限で、約700万人の高齢者や障害者が保険適用を失う。
州は、また、住宅改修、デイケア、自宅への食事配達、交通手段の提供など、具体的な任意サービスの給付範囲を取り除こうとする。施設から出て地域で暮らす重度障害者を支援する上で重要な役割を果たす他の任意サービス（家族介護者への支援や支援付き住宅施設）も、ターゲットになり得る。
補助金の削減、支給内容の切り詰めの影響で次に起きるのは、既に極めて低い水準にある介助者報酬の削減だ。州は「人材不足危機」に直面しており、需要が高まる中、介助者紹介やサービスの提供を停止したりする状況が生じている。州は、アメリカ救済計画から過去5年間に追加の連邦資金をHCBS提供者の報酬引き上げに充てたため、さらなるの連邦資金の枯渇は州の財政負担をさらに悪化させるだろう。
最後に、HCBS提供者コミュニティは他の業種に比べて資金不足で組織化が不十分であるため、行政にとって報酬を減らしやすい。
後退する流れ：介護施設への回帰圧力
HCBSが任意事業にもかかわらず、長期介護の資金配分は介護施設からHCBSへと大幅なシフトが見られる。HCBSはコスト効率が優れているだけでなく、高齢者や障害者の多くは自宅や地域社会で暮らし続けることを強く希望し、その場で老後を過ごすことを望んでいる。図2に示すように、HCBSの支出は2013年に施設介護の支出を上回り、2022年には長期介護支出の65%がHCBSに充てられていた。
図2. メディケイドのHCBSと施設型長期介護サービス（LTSS）支出の割合（メディケイドLTSS総支出に対する割合）、1982~2022年
もし、トランプ政権が連邦メディケイドの支出を削減すれば、過去10年間で達成したHCBSの利用における著しい進展が逆転する。高齢者や障害者が自宅や地域社会で生活し続けることを支援することは、数十年にわたり超党派の課題であった。レーガン大統領は、中間層の家庭の子どもがHCBSを利用できるようにする「Katie Beckett」施策を開始した。しかし、最近の分析によると、連邦メディケイドの削減は、50歳以上の300万人が、自宅で受けられるはずのHCBSではなく、施設での介護を余儀なくされる可能性がある。
LTSSセンターの最近の分析は、HCBSが施設入所を防止する上でいかに重要であるかを示している。2020年、介護施設の入所基準を満たしながらHCBSを受けなかった50歳以上の高齢者は、HCBSを受けていた人より、施設入所が5倍増加し滞在数が5日長かった。研究者たちは、HCBSの支出を15%削減した場合、介護施設での滞在日数が150万日以上増加し、追加費用が$467百万ドル増加すると推計している。HCBSの支出を30%削減ならば、滞在日数は300万日を超え、追加コストは$943百万ドルに跳ね上がる。さらに、45%削減の場合、追加日数は560万日を超え、追加コストは$17億ドルに達すると試算されている。
進捗が危ぶまれている
メディケイドは、この国における長期介護の重要な保険であり、高齢者や障害を持つ人にとって重要な保険給付源となっている。各州は過去数十年間、HCBSの提供を徐々に拡大してきたが、HCBSの任意性、補助金の大幅な削減の可能性、事業予算のやりくり状況を踏まえると、この進捗は危ぶまれている。高齢者や障害者に被害を与えないという趣旨の保証であるにもかかわらず、連邦議会の共和党が提案した計画はまさにその被害をもたらすもので、いわゆる「節約」は実際には最も脆弱なアメリカ人にとって現実のコストとして感じられる
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